Lexique

Tarif de convention

Tarif de référence de la Sécurité sociale fixé pour chaque acte médical et chaque produit. Les remboursements des frais médicaux, paramédicaux et pharmaceutiques se font sur la base de ce tarif. Ce tarif résulte d’un accord signé entre les caisses nationales d’assurance maladie et les représentants des professions concernées par cet accord. Il est agréé par l’Etat.

Ces conventions nationales fixent les tarifs des honoraires des professionnels (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, kinésithérapeutes, orthopédistes et pédicures) et les valeurs des lettres clés correspondant aux actes effectués par des praticiens.

Ces praticiens peuvent être conventionnés :

  • en secteur 1 : ils appliquent strictement ce tarif,
  • en secteur 2 : ils sont libres de fixer leurs honoraires. L’assuré devra alors supporter le dépassement de tarif, l’assurance maladie ne remboursant que sur la base du tarif de responsabilité. Les honoraires payés à un praticien non conventionné sont remboursés par l’assurance maladie dans le cadre du tarif d’autorité.

Voir aussi : Dépassement d’honoraire / de tarifConventionné / non conventionné avec l’assurance maladieFrais de santéSecteur 1 / Secteur 2

Tarification

En assurance, la tarification tient compte de la nature du risque, des antécédents de ce risque, des probabilités de survenance d’un sinistre.  C’est un actuaire qui détermine le niveau du tarif. Ce tarif est ensuite décidé en tenant compte des coûts de gestion, des coûts de distribution.

Taux contractuel

Taux d’engagement prévu au contrat d’adhésion. Les droits inscrits au compte de chaque participant sont calculés sur la base de ce taux.

Taux de cotisation

Pourcentage appliqué à une assiette (généralement aux rémunérations et revenus) et permettant de calculer le montant des cotisations à verser.

Taux de remboursement de la sécurité sociale

Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

  • 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux,
  • 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux,
  • 65 % de la base de remboursement pour l’appareillage,
  • 100 %, 65 %, 35 % ou 15 % pour les médicaments.

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).

Voir également : médicamentshospitalisationappareillagehonoraires.

Ticket modérateur

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladiematernité, accident du travail…), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…

Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.

Tranches de salaire

Le salaire se décompose en plusieurs tranches à partir desquelles sont calculées les cotisations sociales.

Les limites inférieure et supérieure de chaque tranche sont fixées en fonction du plafond de la Sécurité sociale (ou PMSS, plafond mensuel de la Sécurité sociale) :

  • tranche A : tranche de salaire brut limitée au plafond de la Sécurité sociale,
  • tranche B : tranche de salaire brut comprise entre 1 et 4 plafonds de la Sécurité sociale,
  • tranche C : tranche de salaire brut comprise entre 4 et 8 plafonds de la Sécurité sociale.

Transport

Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient. Il peut s’agir d’une ambulance, d’un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d’un taxi conventionné avec l’assurance maladie obligatoire, des transports en commun… Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l’assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche. Les transports en série programmés, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en général avoir été préalablement autorisés (« entente préalable ») par l’assurance maladie obligatoire pour pouvoir être pris en charge.

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