Lexique

Maintien à domicile

Ensemble des services rendus au domicile d’une personne âgée en perte d’autonomie afin d’éviter son départ en hébergement collectif ou à l’hôpital. Exemple : aide ménagère, travaux d’amélioration de l’habitat, système de télé-assistance, etc.

L’intérêt du maintien à domicile s’appuie non seulement sur la préférence des intéressés mais aussi sur des considérations sociales, humaines et financières.

Maladie

Les périodes de maladie sont susceptibles d’être indemnisées sous certaines conditions :

  • l’assuré doit avoir des droits ouverts à l’assurance maladie ;
  • • l’arrêt de travail doit être effectif (attestation de l’employeur) ;
  • • le médecin traitant (voir ci-dessous) doit établir une prescription d’arrêt de travail.

Voir aussi : Indemnités journalières

Maladie professionnelle

Une maladie est reconnue d’origine professionnelle lorsqu’il est établi qu’elle est directement causée par le travail de la victime.

Le système français de reconnaissance des maladies professionnelles repose sur des tableaux de maladies professionnelles (annexe au Livre IV du Code de la Sécurité sociale). Ces tableaux créent un lien entre la maladie présentée et le travail de la victime. Elle n’a ainsi pas à prouver le lien de causalité entre son affection et son travail.

La couverture prévoyance des maladies professionnelles est identique à celles des accidents du travail.

Marge de solvabilité

Fonds propres et excédents latents dont l’assureur peut disposer pour compenser les déficits de toutes origines.

La réglementation européenne pose en la matière des règles précises.

Médecin traitant

Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.

Voir également : Parcours de soins coordonnés

Médicaments

Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en 4 catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Certains médicaments ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire.

  • Remboursement à 100 % par l’assurance maladie obligatoire : ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux,
  • Remboursement à 65 % par l’assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est majeur ou important,
  • Remboursement à 35 % par l’assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est modéré,
  • Remboursement à 15 % par l’assurance maladie obligatoire : ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant.

Certains médicaments ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale. D’autres peuvent être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative »).

L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet d’une prescription médicale.

Mutualisation

A la base de la technique de l’assurance dont le rôle est de mettre en commun des risques, de les répartir et de les maîtriser par des lois mathématiques permettant de connaître approximativement le montant des sinistres futurs.

Dans le cadre des contrats collectifs, ces risques sont mutualisés entre les salariés d’une même entreprise ou d’une même profession (branche professionnelle), ou de plusieurs entreprises, au niveau de l’organisme assureur.

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