Lexique

Tarif forfaitaire de responsabilité

Pour les médicaments figurant dans un groupe générique (composé du médicament princeps et de ses génériques), un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) peut être fixé réglementairement. Ce TFR s’applique à l’ensemble du groupe générique.

La prise en charge, par l’assurance maladie obligatoire, et le cas échéant par l’assurance maladie complémentaire, du médicament faisant l’objet d’un TFR est effectuée sur la base de ce tarif.

Dans les cas où le prix de vente serait supérieur au TFR, le patient aurait des frais qui resteraient à sa charge que son organisme complémentaire d’assurance maladie n’a pas le droit de rembourser.

Tarification

En assurance, la tarification tient compte de la nature du risque, des antécédents de ce risque, des probabilités de survenance d’un sinistre.  C’est un actuaire qui détermine le niveau du tarif. Ce tarif est ensuite décidé en tenant compte des coûts de gestion, des coûts de distribution.

Taux contractuel

Taux d’engagement prévu au contrat d’adhésion. Les droits inscrits au compte de chaque participant sont calculés sur la base de ce taux.

Taux de cotisation

Pourcentage appliqué à une assiette (généralement aux rémunérations et revenus) et permettant de calculer le montant des cotisations à verser.

Taux de remboursement de la sécurité sociale

Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

  • 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux,
  • 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux,
  • 60 % de la base de remboursement pour l’appareillage,
  • 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments.

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).

Voir également : médicamentshospitalisationappareillagehonoraires.

Taxe de solidarité additionnelle (TSA)

Taxe perçue sur tous les contrats d’assurance maladie complémentaire. Le taux de taxe varie selon que le contrat est responsable ou non et le type de garanties couvertes. Il est inférieur lorsque le contrat est responsable.

Elle est collectée par les organismes complémentaires qui la versent annuellement à l’Urssaf.

Le produit de cette taxe est affecté à titre principal au Fonds CMU, pour le financement de la CMU-C et de l’ACS.

Téléconsultation

Acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de pratiquer une consultation à distance pour un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation.

Pour faire l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie obligatoire, la téléconsultation pratiquée par un médecin libéral conventionné doit remplir certaines conditions, notamment celle de s’inscrire dans le respect du parcours de soins coordonnés et l’obligation de connaissance préalable du patient par le médecin pratiquant la téléconsultation.

Des téléconsultations peuvent aussi être proposées par des médecins en relation avec les assurés ou adhérents via une plateforme téléphonique, une connexion web ou des outils adaptés aux smartphones. Elles peuvent être éligibles au remboursement par l’assurance maladie obligatoire dans la mesure où elles respectent les conditions de réalisation des téléconsultations définies par la convention nationale des médecins libéraux. Les organismes complémentaires d’assurance maladie peuvent proposer ce service dans leurs contrats santé.

Téléexpertise

Acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance m’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient.

Pour faire l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie obligatoire, la téléexpertise doit remplir certaines conditions, notamment de recueillir l’accord du patient.

 

Télémédecine

Forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient.

Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients.

La télémédecine englobe notamment les actes de téléconsultation, les actes de téléexpertise et les actes de télésurveillance médicale.

Ticket modérateur

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladiematernité, accident du travail…), ou selon que les soins sont dispensés à l’assuré dan sle cadre d’une affection de longue durée (ALD)…

Le ticket modérateur peut être forfaitaire (il est fixé à 24 €) pour certaisn actes dits « lourds ».

La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, constituant l’ensemble de ces frais restant à la charge de l’assuré social avant intervention de l’assurance maladie complémentaire.

Le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge par les contrats responsables (sauf exceptions).

Tiers payant

Système de paiement qui évite au patient de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits.

Pour la part remboursée par l’assurance maladie obligatoire, le tiers payant s’applique de droit dans les situations où l’assuré :

  • bénéficie de la CMU-C, de l’ACS ou de l’aide médicale d’Etat,
  • est victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle,
  • bénéficie d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé,
  • est hospitalise dans un établissement sous convention avec l’assurance maladie obligatoire,
  • est une mineure de plus de 15 ans et consulte un professionnel de santé pour sa contraception,
  • est atteint d’une affection de longue durée (ALD),
  • bénéficie de l’assurance maternité,
  • bénéficie du dispositif de prise en charge des attentats.

Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant en cas de refus de l’usage de médicaments génériques.

Les organismes complémentaires d’assurance maladie proposent également un service de tiers payant pour la part qu’ils remboursent. C’est aux professionnels de santé de décider s’ils proposent ou non le service de tiers payant pour la part complémentaire. Dans le cas où le professionnel de santé consulté ne souhaite pas proposer ce service, l’assuré ne peut pas en bénéficier.

Synonyme : Dispense d’avance des frais

Tranches de salaire

Le salaire se décompose en plusieurs tranches à partir desquelles sont calculées les cotisations sociales.

Les limites inférieure et supérieure de chaque tranche sont fixées en fonction du plafond de la Sécurité sociale (ou PMSS, plafond mensuel de la Sécurité sociale) :

  • tranche A : tranche de salaire brut limitée au plafond de la Sécurité sociale,
  • tranche B : tranche de salaire brut comprise entre 1 et 4 plafonds de la Sécurité sociale,
  • tranche C : tranche de salaire brut comprise entre 4 et 8 plafonds de la Sécurité sociale.

Transport

Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient. Il peut s’agir d’une ambulance, d’un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d’un taxi conventionné avec l’assurance maladie obligatoire, des transports en commun… Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l’assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche. Les transports en série programmés, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en général avoir été préalablement autorisés (« entente préalable ») par l’assurance maladie obligatoire pour pouvoir être pris en charge.