Lexique

Capital décès

Somme d’argent versée en une seule fois aux ayants droit ou au bénéficiaire désigné suite au décès d’un assuré alors qu’il était en activité. Proposée par les organismes d’assurance, cette garantie vient en complément du capital décès versé par la Sécurité sociale aux ayants droit.

Capitalisation

Opération qui consiste à intégrer à un capital les intérêts qu’il a produits pendant une certaine période (période de placement).
Techniques de gestion utilisées par les organismes d’assurance pour gérer les régimes de retraite appelés « surcomplémentaires ». A la différence de la répartition, les cotisations des actifs ne sont pas immédiatement transférées vers les retraités.

Catégorie objective

Une catégorie objective définit un ensemble de salariés sur la base de cinq critères :

  1. L’appartenance aux catégories de cadres et de non-cadres résultant de l’utilisation des définitions issues des dispositions des articles 4 et 4 bis de la CCN de 1947 et de l’article 36 de l’annexe I de cette convention.
  2. Les tranches de rémunérations fixées pour le calcul des cotisations aux régimes complémentaires de retraite AGIRC / ARRCO (TA, TB, TC ou T1 et T2).
  3. L’appartenance aux catégories et classifications professionnelles définies par les conventions de branche ou les accords professionnels ou interprofessionnels.
  4. « Le niveau de responsabilité, le type de fonction ou le degré d’autonomie dans le travail des salariés correspondant aux sous-catégories » fixées par ces conventions ou accords.
  5. L’appartenance aux catégories définies clairement et de manière non restrictive à partir des usages constants, généraux et fixes en vigueur dans la profession.

Une entreprise peut en effet proposer des contrats collectifs différents selon la catégorie de personnel, excepté pour les contrats de frais de santé.

Le respect de ces catégories permet à l’entreprise de bénéficier des exonérations sociales et fiscales sur les contrats collectifs.

Cessions en réassurance

Opérations que l’institution de prévoyance cède, en partie ou en totalité, auprès d’un autre organisme assureur (institution de prévoyance, société d’assurance ou mutuelle).

Voir aussi : RéassuranceAcceptations en réassurance.

Chambre particulière

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n’est presque jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l’isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

Charge de prestations

Correspond à la somme des prestations versées au cours de l’exercice et des provisions mathématiques et provisions pour sinistres à payer constatées à la clôture de l’exercice, diminuée du montant des mêmes provisions à l’ouverture.

Chirurgie ambulatoire

Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.

Synonyme : chirurgie de jour

Coassurance

Technique d’assurance pratiquée dans le cadre de la prévoyance collective complémentaire consistant à partager les risques couverts entre différents intervenants. Chaque assureur est directement responsable pour sa part auprès de l’adhérent et des participants bénéficiaires.

Exemple : sur 100 % de risques couverts, l’assureur A en couvre 60 %, l’assureur B en couvre 40 %.

Compte de tiers

Les opérations pour compte de tiers correspondent aux opérations où l’institution de prévoyance intervient comme simple gestionnaire pour le compte d’autres institutions ou unions d’institutions, de mutuelles ou de sociétés d’assurance. La gestion peut être limitée à l’encaissement des cotisations ou inclure également le règlement des prestations.

Compte propre

Les opérations pour compte propre ou les opérations directes sont celles pour lesquelles l’institution de prévoyance intervient comme assureur de premier rang, par opposition aux opérations pour compte de tiers et aux acceptations en réassurance.

Consultation des salariés

En cas de changement de la couverture sociale des salariés (changement de caisse d’adhésion, de taux de cotisations, etc.), l’accord des participants intéressés ou de leurs représentants est nécessaire.

Consultation médicale

Examen d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.

Contrat collectif

Contrat de prévoyance passé entre un organisme assureur et une entreprise au bénéfice de ses salariés. Le contrat collectif peut être facultatif – les salariés sont libres de s’affilier ou non – ou obligatoire – tous les salariés concernés y sont obligatoirement affiliés. 

Contrat collectif obligatoire

Un contrat collectif obligatoire répond aux critères suivants :

  • il est applicable à une catégorie objective de salariés, définie de manière générale et impersonnelle,
  • il assure les risques couverts par les régimes de base de Sécurité sociale,
  • ses cotisations sont fixées à un taux uniforme,
  • ses cotisations comportent une part patronale.

Contrat d’adhésion

Document contractuel signé par l’entreprise comportant l’engagement d’affilier tout ou partie de son personnel auprès d’une institution.
Le contrat d’adhésion doit notamment définir les conditions d’adhésion (catégories de personnel concernées et taux de cotisation applicables). Il est signé par le dirigeant, ou toute autre personne valablement mandatée.

Contrat individuel

Contrat résultant d’une démarche personnelle, souscrit à titre individuel. Le bénéfice des prestations peut être étendu aux ayants droits.

Contrat optionnel

Contrat souscrit individuellement par le salarié et venant compléter les garanties et/ou les prestations du contrat collectif obligatoire de complémentaire santé souscrit par son entreprise. On parle alors de « surcomplémentaire ». Celle-ci peut être proposée dans le cadre du contrat collectif lui-même : contrat dont la formule de base est obligatoire et les « options » ou formules supérieures sont facultatives.

Contrat responsable et solidaire

La très grande majorité des complémentaires santé sont « responsables et solidaires ».
La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.
La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie).

Convention collective

Accord conclu par les partenaires sociaux en vue de déterminer l’ensemble des conditions d’emploi et de travail des salariés et de leurs garanties sociales.

Des avenants à la convention collective peuvent venir compléter, remplacer, dénoncer ou préciser des dispositions de celles-ci.

La conclusion s’effectue entre un ou plusieurs (groupement) d’employeurs et les organisations syndicales de salariés représentatives. Une adhésion peut intervenir ultérieurement avec l’accord de toutes les parties signataires initiales. Il appartient aux autres signataires de la convention de délimiter son champ d’application professionnel et territorial.

La convention collective ne lie que les employeurs adhérant aux organisations patronales signataires.

La convention peut faire l’objet d’un arrêté d’extension et/ou d’élargissement.

Voir aussi : Branche professionnelle

Conventionné / non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire. Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Ce dernier est opposable : le professionnel de santé s’engage à le respecter. Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.

Les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention.

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement de santé a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n’a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.

Voir également : secteur 1 / secteur 2

Conventionné avec un organisme d’assurance maladie complémentaire

Les organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assurés de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prix négociés…
Synonymes : réseau de professionnels ou d’établissements, réseaux de soins, accord passé avec les professionnels ou les établissements

Cotisant

Personne qui cotise à une association, un organisme assureur, un syndicat, etc.

Cotisation

Somme dont le paiement ouvre droit, de façon immédiate ou différée, au bénéfice des garanties couvertes par un organisme assureur, ainsi qu’éventuellement à des services associés.
La cotisation en matière de prévoyance ou de complémentaire santé est soit forfaitaire, soit déterminée en appliquant un taux à une assiette de cotisation.

Cotisation patronale

Fraction de la cotisation à la charge de l’employeur. Selon les risques couverts par la cotisation, le niveau du taux de cotisation est :

  • soit imposé par des dispositions légales ou conventionnelles,
  • soit décidé par accord entre employeur et salariés dans l’entreprise.

Voir aussi : Part patronale

Cotisation salariale

Fraction de la cotisation à la charge du salarié. Mêmes remarques que pour la cotisation patronale.

Voir aussi : part salariale

Couverture

Garantie de protection donnée par un organisme assureur en cas de survenance d’un risque prévu dans le contrat.

Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet d’accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à leur charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources. Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie obligatoire ou par un organisme d’assurance maladie complémentaire.

Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la CMU-C peuvent obtenir l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).

Couverture sociale

Ensemble des prestations en espèces ou en nature qui garantissent l’individu contre la baisse de ses revenus (vieillesse, maladie, invalidité, décès, chômage, accidents du travail, maladies professionnelles), ou contre l’augmentation de ses charges (famille, maladie, tierce personne). La couverture sociale varie fortement suivant les catégories d’actifs.

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