Complémentaire santé

Le tiers payant

Le tiers payant est une dispense d’avance de frais de santé. Ainsi l’assuré ne paie rien et le professionnel de santé est payé directement par l’assurance maladie obligatoire (AMC) et l’organisme complémentaire, le cas échéant. Le tiers payant est pratiqué depuis plusieurs années par les pharmacies et les laboratoires d’analyse, par exemple.

Les organismes complémentaires, au travers de leurs fédérations (CTIP, FFA et FNMF) travaillent depuis plusieurs années au développement de solutions techniques permettant la pratique du tiers payant.

GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT SUR LA PART OBLIGATOIRE DES REMBOURSEMENTS EN SANTÉ

La loi de modernisation de notre système de Santé du 26 janvier 2016 a mis en place la généralisation du tiers payant sur la part obligatoire, et la possibilité, pour les professionnels de santé, de pratiquer le tiers-payant sur la part complémentaire. Cette loi a également rendu obligatoire, pour les complémentaires santé, le principe du tiers-payant dans le cadre des contrats responsables.

Pour harmoniser et simplifier la pratique du tiers-payant, les complémentaires santé ont fait plusieurs propositions en coordination avec l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’un rapport – prévu par la loi – remis à la ministre des Solidarités et de la Santé le 18 février 2016.

LE TIERS PAYANT POUR LES BÉNÉFICIAIRES DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE

Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire bénéficient du tiers-payant pour l’ensemble des actes de soins qui leur sont dispensés par les professionnels de santé, y compris pour la part des dépenses remboursée par leur complémentaire santé.

LE TIERS PAYANT POUR LES SOINS DE VILLE

Prévue par la loi de modernisation de notre système de santé, la pratique du tiers-payant sur la part obligatoire par les professionnels de santé exerçant en ville est désormais, comme pour la part complémentaire, laissée au libre choix du professionnel de santé.

LE TIERS PAYANT À L’HOPITAL ET EN ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ : LE DISPOSITIF ROC

Le dispositif ROC (Remboursement des organismes complémentaires) est l’offre tiers-payant adaptée au monde hospitalier.

ROC vise à dématérialiser et uniformiser les échanges entre établissements de santé et organismes complémentaires et permet ainsi la pratique du tiers payant pour les consultations externes et les hospitalisations. Il permet aux patients de connaître en temps réel le reste à charge et les aides dont ils peuvent bénéficier par exemple durant l’hospitalisation ou à leur retour à domicile.

Le CTIP et les institutions de prévoyance jouent un rôle moteur dans ce dispositif, suite à un accord national portant sur le pilotage du dispositif ROC signé en mai 2021 entre l’État, les trois familles de complémentaires santé, l’UNOCAM et les fédérations hospitalières. ROC est porté conjointement par les ministères chargés de la Santé, de l’Economie et des finances et les trois fédérations d’organismes complémentaires (CTIP, FFA, FNMF).

Améliorer l’usage du tiers payant

ROC apporte également aux organismes de complémentaires santé une amélioration de l’efficience globale du tiers payant complémentaire et réduit les coûts de gestion pour les acteurs concernés – comptables publics, assurance maladie complémentaire. Pour les établissements de santé, le dispositif se traduit par une simplification et une sécurisation des procédures de facturation et de recouvrement.

Sécuriser les recettes et diminuer la charge administrative

ROC fait partie du programme Simphonie qui a pour objectif d’accompagner les établissements de santé dans la sécurisation de leurs recettes liées aux tiers débiteurs ainsi que de diminuer la charge administrative des personnels et des patients.

LE SAVIEZ-VOUS ?

L’ensemble des complémentaires santé (institutions de prévoyance, mutuelles et sociétés d’assurance) et leurs partenaires (opérateurs de tiers payant, délégataires), ainsi que leurs principales fédérations professionnelles (CTIPFFA et Mutualité Française) se sont regroupés sous « l’association des complémentaires santé pour le tiers payant » (Inter-AMC), créée en juin 2015. Son objectif est de proposer une solution simplifiée de tiers payant répondant aux besoins des professionnels de santé.

Afin de faciliter l’application du tiers payant, l’Association Inter-AMC a travaillé à une offre de services conjointe à l’ensemble des complémentaires santé. Ces travaux sur le tiers-payant ont permis la mise en place d’une solution technique assurant transparence, simplicité et fiabilité dans la pratique du tiers payant.

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Texte de référence

Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé