Complémentaire santé
Lisibilité des garanties de complémentaire santé

Dans la continuité des travaux engagés dès 2010, les fédérations d’organismes complémentaires, réunies au sein de l’UNOCAM, ont signé le 14 février 2019 un Engagement pour la lisibilité des garanties de complémentaire santé.

L’objectif est de permettre aux assurés de :

  • Mieux comprendre leur contrat de complémentaire santé et les garanties
  • Mieux évaluer leur niveau de couverture (montant de remboursement complémentaire et reste à charge éventuel après remboursement complémentaire)

Cet engagement s’inscrit également en accompagnement de la réforme du 100 % Santé et va permettre aux assurés d’identifier facilement les garanties concernées par la réforme (optique, dentaire, audiologie).

Les actions mises en œuvre par les institutions de prévoyance sont :

Une harmonisation des intitulés des principaux postes de garanties

Chaque contrat de complémentaire santé doit présenter ses garanties  avec des intitulés identiques pour cinq grands postes. Les postes de garanties concernés par la réforme du 100 % Santé comporteront chacun une sous-rubrique consacrée à ces dispositifs.

Chaque contrat devra comporter au maximum 10 postes de garanties.

Les cinq postes définis sont :

  • Aides auditives

Ce poste regroupe l’ensemble des dispositifs médicaux visant à compenser une perte d’audition. Une distinction sera faite entre les équipements 100 % Santé et les autres.

  • Dentaire

Ce poste regroupe les prestations relatives aux actes bucco-dentaires : les soins, les prothèses, les soins et prothèses 100 % Santé.

  • Hospitalisation

Ce poste regroupe notamment le forfait journalier hospitalier et les honoraires.

  • Optique

Ce poste regroupe l’ensemble des dispositifs médicaux visant à compenser une perte visuelle. Une distinction sera faite entre les équipements 100 % Santé et les autres.

  • Soins courants

Ce poste regroupe notamment les analyses et examens de laboratoire, les honoraires médicaux, les honoraires paramédicaux, le matériel médical, les médicaments.

Les organismes complémentaires ont la possibilité en complément d’ajouter au maximum cinq grands postes de remboursement ainsi que des sous-rubriques dans chaque poste. Un glossaire des termes de l’assurance maladie complémentaire est également mis à disposition des organismes, notamment pour la détermination des intitulés des postes, sous-rubriques ou autres subdivisions libres.

 

Des exemples de remboursement

Chaque contrat de complémentaire santé devra mettre à disposition des exemples de remboursement identiques pour les actes et prestations les plus courants. Ces exemples doivent permettre à l’assuré de mieux évaluer son éventuel reste à charge.

Les institutions de prévoyance peuvent également proposer des exemples complémentaires sur d’autres actes et prestations. L’ensemble de ces exemples peut être présenté sous la forme d’un simulateur, accessible depuis le site internet de l’organisme.

L’UNOCAM a défini pour ces actes et prestations les plus courants des tarifs moyens nationaux. Pour les consulter, cliquez ici.

 

Calendrier de mise en œuvre

Le calendrier de mise en œuvre, pour les contrats responsables, a été établi en cohérence avec celui de la réforme 100 % santé :

  • Dès 2019, diffusion des exemples auprès des prospects pour les garanties hors 100 % Santé
  • À compter de 2020 : harmonisation des intitulés de garanties et diffusion des exemples auprès des prospects et assurés intégrant les garanties concernées par le 100 % Santé

 

Suivi de l’application de l’Engagement

L’UNOCAM et les fédérations veillent à la mise en place par leurs organismes complémentaires adhérents de ces nouvelles mesures pour faciliter la compréhension des garanties de complémentaire santé. Ainsi le CTIP a adressé une recommandation à tous ses adhérents.

Engagement pour la lisibilité des garanties de complémentaire santé

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Glossaire de l’assurance complémentaire santé (UNOCAM)

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Mot à Mot, le lexique de la protection sociale complémentaire

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La complémentaire santé d’entreprise (guide)

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