La prévoyance collective
Complémentaire santé

Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs doivent proposer à leurs salariés un contrat de complémentaire santé collectif. Une complémentaire santé prend en charge tout ou partie des dépenses restant à payer par l’assuré, après déduction des remboursements de l’assurance maladie obligatoire.

Un contrat collectif s’adresse à tous les salariés de l’entreprise ou de la branche professionnelle, sans distinction d’âge, d’ancienneté ou de date d’embauche, de nature du contrat de travail, de temps de travail ou encore de rémunération. La participation de l’employeur doit être la même pour tous, et représenter au moins 50 % du montant de la cotisation.

La plupart des contrats de complémentaire santé collectifs sont des contrats responsables. Ils incitent l’assuré à respecter le parcours de soins coordonnés. Pour être remboursé par son organisme complémentaire sans minoration, le patient doit passer par son médecin traitant avant de consulter un spécialiste. Le contrat prévoit également un niveau minimal et maximal de remboursements sur un ensemble de prestations santé (décret du 18 novembre 2014 et circulaire du 30 janvier 2015).

Un panier de soins minimal dans le respect des garanties du contrat responsable a été défini pour les contrats de complémentaire santé obligatoires (décret du 8 septembre 2014):

  • Consultations et actes médicaux : 100 % du ticket modérateur
  • Frais de pharmacie : 100 % du ticket modérateur
  • Forfait journalier hospitalier : dans son intégralité et sans limitation de durée
  • Optique : tous les deux ans (sauf pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue), monture incluse (dans la limite de 150 €) et remboursement allant de 100 à 850€ sur les verres selon le niveau de correction
  • Prothèses dentaires et orthopédie dento-faciale : ticket modérateur + 25 % de la base de remboursement

 

En revanche, si le contrat propose une prise en charge au-delà du ticket modérateur pour le dépassement d’honoraires médicaux (soins de ville et hôpital), les niveaux de remboursement doivent respecter les plafonds suivants :

  • Médecins adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS) : pas de limitation de prise en charge
  • Médecins non-adhérents aux CAS : seuil maximum à 125 % de la base de remboursement, puis 100 % à partir de 2017.

 

Les frais suivants sont interdits au remboursement dans un contrat responsable :

  • les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes lorsqu’ils sont consultés directement, sans passer par le médecin traitant ;
  • les dépassements éventuels des médecins généralistes ou spécialistes hospitaliers pour toute consultation sans avoir choisi au préalable un médecin traitant, ou lorsque que le patient n’autorise pas le professionnel de santé à accéder ni à modifier son dossier médical (sous réserve de la mise en œuvre de ce dossier) ;
  • la participation forfaitaire de 1€ et les franchises sur les médicaments.

 

Le contrat d’accès aux soins (CAS)

En souscrivant un contrat d’accès aux soins, un médecin accepte de stabiliser le taux de ses dépassements d’honoraires. Il bénéficie alors d’une participation de l’Assurance maladie au financement d’une partie de ses cotisations sociales. Le contrat est souscrit sur la base du volontariat pour une durée de trois ans.

La portabilité des droits en santé

Depuis le 1er juin 2014, les anciens salariés qui viennent de quitter l’entreprise conservent, pendant un an maximum le bénéfice de leur couverture en santé. Ce maintien des prestations s’applique également aux ayants droits de l’ancien salarié dans les mêmes conditions, si ceux-ci étaient couverts par le contrat du salarié.

La généralisation de la complémentaire santé (infographie)

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Le contrat responsable (infographie)

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