Contrat collectif en santé
Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs doivent proposer à leurs salariés un contrat de complémentaire santé collectif. Une complémentaire santé prend en charge tout ou partie des dépenses restant à payer par l’assuré, après déduction des remboursements de l’assurance maladie obligatoire.
Qu'est-ce qu'un contrat de complémentaire santé collectif ?
Un contrat collectif s’adresse à tous les salariés de l’entreprise ou de la branche professionnelle, sans distinction d’âge, d’ancienneté ou de date d’embauche, de nature du contrat de travail, de temps de travail ou encore de rémunération. La participation de l’employeur doit être la même pour tous, et représenter au moins 50 % du montant de la cotisation.
Un contrat responsable de complémentaire santé collectif
La plupart des contrats de complémentaire santé collectifs sont des contrats responsables. Ils incitent l’assuré à respecter le parcours de soins coordonnés. Pour être remboursé par son organisme complémentaire sans minoration, le patient doit passer par son médecin traitant avant de consulter un spécialiste. Le contrat prévoit également un niveau minimal et maximal de remboursements sur un ensemble de prestations santé (décret du 18 novembre 2014 et circulaire du 30 janvier 2015, décret du 11 janvier 2019).
Un panier de soins minimal dans le respect des garanties du contrat responsable a été défini pour les contrats de complémentaire santé obligatoires (décrets du 8 septembre 2014 et du 31 janvier 2019):
- Consultations et actes médicaux : 100 % du ticket modérateur
- Frais de pharmacie : 100 % du ticket modérateur
- Forfait journalier hospitalier : dans son intégralité et sans limitation de durée
- Optique : tous les deux ans (sauf pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d’évolution de la vue), monture incluse (dans la limite de 100 €) et remboursement allant de 100 à 800€ sur les verres selon le niveau de correction
- Prothèses dentaires et orthopédie dento-faciale : ticket modérateur + 25 % de la base de remboursement
En revanche, si le contrat propose une prise en charge au-delà du ticket modérateur pour le dépassement d’honoraires médicaux (soins de ville et hôpital), les niveaux de remboursement doivent respecter les plafonds suivants :
- Médecins adhérents à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) : pas de limitation de prise en charge
- Médecins non-adhérents à l’OPTAM : seuil maximum à 100 % de la base de remboursement.
Les frais suivants sont interdits au remboursement dans un contrat responsable :
- les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes lorsqu’ils sont consultés directement, sans passer par le médecin traitant ;
- les dépassements éventuels des médecins généralistes ou spécialistes hospitaliers pour toute consultation sans avoir choisi au préalable un médecin traitant, ou lorsque que le patient n’autorise pas le professionnel de santé à accéder ni à modifier son dossier médical (sous réserve de la mise en œuvre de ce dossier) ;
- la participation forfaitaire de 2€ et les franchises sur les médicaments.
L’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)
L’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est un dispositif visant à limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins exerçant en secteur 2. Le praticien s’engage à stabiliser ses taux de dépassements d’honoraires et d’activité à tarif opposable, recevant en contrepartie une rémunération spécifique de l’assurance maladie obligatoire.
Existe également une déclinaison de l’OPTAM : l’OPTAM CO réservée aux chirurgiens et aux obstétriciens. Le praticien y souscrivant bénéficie d’une revalorisation des actes réalisés.
Ces options sont souscrites pour une durée d’un an renouvelable, sur la base du volontariat. Le médecin peut résilier à tout moment son adhésion.
Pour savoir si un médecin a souscrit à l’OPTAM, consulter l’annuaire santé de l’Assurance maladie.
La portabilité des droits en santé
Depuis le 1er juin 2014, les anciens salariés qui viennent de quitter l’entreprise conservent, pendant un an maximum le bénéfice de leur couverture en santé. Ce maintien des prestations s’applique également aux ayants droit de l’ancien salarié dans les mêmes conditions, si ceux-ci étaient couverts par le contrat du salarié.
