Somme d’argent versée en une seule fois aux ayants droit ou au bénéficiaire désigné suite au décès d’un assuré alors qu’il était en activité. Proposée par les organismes d’assurance, cette garantie vient en complément du capital décès versé par la Sécurité sociale aux ayants droit.
Voir aussi : Capital décès (Sécurité sociale)
Un capital décès est versé, par la Sécurité sociale, aux ayants droit d’un assuré qui décède alors qu’il était en activité (ce qui signifie qu’aucun capital décès ne peut être versé à la famille d’un retraité).
Ce capital est servi par priorité à la personne étant à la charge de l’assuré décédé (bénéficiaire prioritaire) s’il en fait la demande dans le mois qui suit le décès, sinon au conjoint ou aux enfants ou aux ascendants (dans cet ordre de priorité) de l’assuré décédé.
Les organismes d’assurances proposent des compléments qui peuvent prendre plusieurs formes.
Voir aussi : Capital décès (organisme complémentaire), allocation veuvage, rente de conjoint, rente d’éducation
Opération qui consiste à intégrer à un capital les intérêts qu’il a produits pendant une certaine période (période de placement).
Techniques de gestion utilisées par les organismes d’assurance pour gérer les régimes de retraite appelés « surcomplémentaires ». A la différence de la répartition, les cotisations des actifs ne sont pas immédiatement transférées vers les retraités.
Une catégorie objective définit un ensemble de salariés sur la base de cinq critères :
Une entreprise peut en effet proposer des contrats collectifs différents selon la catégorie de personnel, excepté pour les contrats de frais de santé.
Le respect de ces catégories permet à l’entreprise de bénéficier des exonérations sociales et fiscales sur les contrats collectifs.
Opérations que l’institution de prévoyance cède, en partie ou en totalité, auprès d’un autre organisme assureur (institution de prévoyance, société d’assurance ou mutuelle).
Voir aussi : Réassurance, Acceptations en réassurance.
Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle.
La chambre individuelle est facturable au patient lorsqu’il demande expressément à être hébergé en chambre individuelle. La chambre individuelle n’est pas facturable lorsque la prescription médicale impose l’isolement, comme par exemple dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite.
Une chambre particulière peut être facturée à l’occasion d’une hospitalisation ambulatoire.
Le coût de la chambre individuelle varie selon les établissements et les services. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.
Synonyme : chambre individuelle
Correspond à la somme des prestations versées au cours de l’exercice et des provisions mathématiques et provisions pour sinistres à payer constatées à la clôture de l’exercice, diminuée du montant des mêmes provisions à l’ouverture.
Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.
Technique d’assurance pratiquée dans le cadre de la prévoyance collective complémentaire consistant à partager les risques couverts entre différents intervenants. Chaque assureur est directement responsable pour sa part auprès de l’adhérent et des participants bénéficiaires.
Exemple : sur 100 % de risques couverts, l’assureur A en couvre 60 %, l’assureur B en couvre 40 %.
Ensemble de garanties, définies contractuellement, apportant un remboursement complémentaire à celui de la Sécurité sociale de tout ou partie des dépenses médicales restées à la charge des patients : ticket modérateur, dépassement par rapport au tarif de convention, forfait hospitalier… La complémentaire santé peut aussi rembourser des soins et biens médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale.
Les opérations pour compte de tiers correspondent aux opérations où l’institution de prévoyance intervient comme simple gestionnaire pour le compte d’autres institutions ou unions d’institutions, de mutuelles ou de sociétés d’assurance. La gestion peut être limitée à l’encaissement des cotisations ou inclure également le règlement des prestations.
Les opérations pour compte propre ou les opérations directes sont celles pour lesquelles l’institution de prévoyance intervient comme assureur de premier rang, par opposition aux opérations pour compte de tiers et aux acceptations en réassurance.
En cas de changement de la couverture sociale des salariés (changement de caisse d’adhésion, de taux de cotisations, etc.), l’accord des participants intéressés ou de leurs représentants est nécessaire.
Examen physique et/ou mental d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, généralement effectué au cabinet du professionnel de santé, en centre de santé ou au sein d’un établissement de santé, ou à distance, dans le cadre d’une téléconsultation.
Contrat passé entre un organisme assureur et une entreprise au bénéfice de ses salariés. Le contrat collectif peut être facultatif – les salariés sont libres de s’affilier ou non – ou obligatoire – tous les salariés concernés y sont obligatoirement affiliés.
Voir aussi : contrat collectif obligatoire
Un contrat collectif obligatoire répond aux critères suivants :
Document contractuel signé par l’entreprise comportant l’engagement d’affilier tout ou partie de son personnel auprès d’une institution.
Le contrat d’adhésion doit notamment définir les conditions d’adhésion (catégories de personnel concernées et taux de cotisation applicables). Il est signé par le dirigeant, ou toute autre personne valablement mandatée.
Contrat souscrit par l’entreprise, au bénéfice de ses salariés, recouvrant l’ensemble des couvertures des risques liés à la personne physique (arrêt de travail, incapacité, invalidité, perte d’autonomie) et des engagements liés à la durée de vie (décès, retraite supplémentaire, etc.).
Contrat résultant d’une démarche personnelle, souscrit à titre individuel. Le bénéfice des prestations peut être étendu aux ayants droits.
Contrat souscrit individuellement par le salarié et venant compléter les garanties et/ou les prestations du contrat collectif obligatoire de complémentaire santé souscrit par son entreprise. On parle alors de « surcomplémentaire ». Celle-ci peut être proposée dans le cadre du contrat collectif lui-même : contrat dont la formule de base est obligatoire et les « options » ou formules supérieures sont facultatives.
La très grande majorité des complémentaires santé sont « responsables et solidaires ».
La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.
La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie).
Accord conclu par les partenaires sociaux en vue de déterminer l’ensemble des conditions d’emploi et de travail des salariés et de leurs garanties sociales.
Des avenants à la convention collective peuvent venir compléter, remplacer, dénoncer ou préciser des dispositions de celles-ci.
La conclusion s’effectue entre un ou plusieurs (groupement) d’employeurs et les organisations syndicales de salariés représentatives. Une adhésion peut intervenir ultérieurement avec l’accord de toutes les parties signataires initiales. Il appartient aux autres signataires de la convention de délimiter son champ d’application professionnel et territorial.
La convention collective ne lie que les employeurs adhérant aux organisations patronales signataires.
La convention peut faire l’objet d’un arrêté d’extension et/ou d’élargissement.
Voir aussi : Branche professionnelle
Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire. Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.
Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Ce dernier est opposable : le professionnel de santé s’engage à le respecter. Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.
Les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention.
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement de santé a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente.
Voir également : secteur 1 / secteur 2
Les organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assurés de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prix négociés…
Synonymes : réseau de professionnels ou d’établissements, réseaux de soins, accord passé avec les professionnels ou les établissements
Personne qui cotise à une association, un organisme assureur, un syndicat, etc.
Somme dont le paiement ouvre droit, de façon immédiate ou différée, au bénéfice des garanties couvertes par un organisme assureur, ainsi qu’éventuellement à des services associés.
La cotisation en matière de prévoyance ou de complémentaire santé est soit forfaitaire, soit déterminée en appliquant un taux à une assiette de cotisation.
Fraction de la cotisation à la charge de l’employeur. Selon les risques couverts par la cotisation, le niveau du taux de cotisation est :
Voir aussi : Part patronale
Fraction de la cotisation à la charge du salarié. Mêmes remarques que pour la cotisation patronale.
Voir aussi : part salariale
Garantie de protection donnée par un organisme assureur en cas de survenance d’un risque prévu dans le contrat.
La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet d’accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à leur charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources. Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie obligatoire ou par un organisme d’assurance maladie complémentaire.
Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la CMU-C peuvent obtenir l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).
A compter du 1er novembre 2019, ce dispositif sera étendu, sous conditions et selon des modalités spécifiques, aux personnes anciennement bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS).
Ensemble des prestations en espèces ou en nature qui garantissent l’individu contre la baisse de ses revenus (vieillesse, maladie, invalidité, décès, chômage, accidents du travail, maladies professionnelles), ou contre l’augmentation de ses charges (famille, maladie, tierce personne). La couverture sociale varie fortement suivant les catégories d’actifs.
