Lexique

Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursés normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire et leurs ayants droit de moins de 16 ans.

Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :

• a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention,
• consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », auquel elle a été adressée par son médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant. De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.

Lorsqu’une personne âgée de plus de 16 ans est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué, et dans le cadre d’un contrat responsable, l’assurance maladie complémentaire ne prend pas en charge la différence.

Voir également : contrat « responsable et solidaire »

Mode de gestion des institutions sociales, institutions de retraite complémentaire, ASSEDIC, et leurs organismes fédérateurs (AGIRC, ARRCO, UNEDIC), et des institutions de prévoyance. Ces institutions créées par accords entre les partenaires sociaux sont gérées à égalité de représentation par ces mêmes partenaires.

Voir aussi : Partenaires sociaux, Gouvernance paritaire

Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l’os qui supporte les dents…). Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que :

• l’apprentissage d’une hygiène bucco-dentaire rigoureuse,
• l’élimination des causes d’infection (détartrage des racines…),
• le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits,
• le contrôle périodique du patient.
  

L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une partie de ces traitements.

Fraction de la cotisation à la charge de l’employeur dans le cadre d’un contrat collectif de complémentaire santé ou de prévoyance.

Selon les risques couverts par la cotisation, le niveau du taux de cotisation est :

• soit imposé par des dispositions légales ou conventionnelles, il est ainsi fixé à un taux minimum de 50 % pour la complémentaire santé
• soit décidé par accord entre employeur et salariés de l’entreprise.

Fraction de la cotisation à la charge du salarié, dans le cadre d’un contrat collectif de complémentaire santé ou de prévoyance (voir ci-dessous).

Selon les risques couverts par la cotisation, le niveau du taux de cotisation est :

• soit imposé par des dispositions légales ou conventionnelles, il est ainsi fixé à un taux maximum de 50 % pour la complémentaire santé
• soit décidé par accord entre employeur et salariés de l’entreprise.

Négociateurs des accords interprofessionnels nationaux : représentants des organisations d’employeurs et de salariés au niveau le plus élevé. Plus largement, ce qualificatif est également attribué aux négociateurs des accords de branches ou d’entreprises.

Voir aussi : Paritarisme, Gouvernance paritaire

Personne active ou retraitée assurée auprès d’une institution de prévoyance.

En cas d’hospitalisation, l’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge la totalité du prix des actes. Selon le montant de la base de remboursement, le patient a à sa charge le ticket modérateur ou le forfait « 24 euros ».

Les contrats responsables remboursent la participation du patient.

Participation forfaitaire d’1 euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :

• des enfants de moins de 18 ans,
• des femmes enceintes à partir du 6^e mois de grossesse,
• et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ou de l’Aide médicale de l’État (AME).

Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.

La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par les complémentaires santé « responsables ».

Voir également : Contrat « responsable et solidaire »

Revenu de remplacement qui vise à compenser la perte de salaire résultant de la perte de capacité de travail ou de gains, due à une maladie ou à un accident, d’une personne reconnue invalide par la Sécurité sociale.

Les organismes complémentaires apportent des prestations complémentaires à celles versées par la Sécurité sociale.

Montant de salaire défini à l’origine, en 1945, comme assiette limite des cotisations d’assurance vieillesse de la Sécurité sociale, et comme salaire maximum pour le calcul des prestations (indemnités journalières, maladie ou maternité, pension vieillesse, pension d’invalidité).

Ce plafond est exprimé en euros et sous différentes formes : plafond horaire, plafond journalier, plafond mensuel, plafond trimestriel, plafond annuel.

Il participe au calcul de certaines cotisations sociales (régime de retraite de base de la Sécurité sociale, cotisations de retraite complémentaire, etc.) et de certaines prestations de sécurité sociale (allocations chômage, etc.). Les cotisations et certains remboursement prévus dans le cadre de contrats de complémentaire santé sont également indexés sur la valeur du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS).

Allocation versée par la Sécurité sociale ou une institution de prévoyance sous forme d’une indemnité journalière, d’une pension ou d’une rente en garantie d’un risque se concrétisant par une baisse de revenus comme la maladie ou l’accident du travail.

Remboursement, effectué par la Sécurité sociale ou une institution de prévoyance, de frais engagés par l’assuré en cas de maladie (honoraires, analyses, médicaments, etc.), d’accident, d’hospitalisation, de décès, de naissance d’un enfant, etc.

Les actions dites de prévention consistent par information, sensibilisation, dépistage, etc., à éviter ou à retarder l’apparition de symptômes significatifs d’une dégradation physique ou mentale.

Ensemble des garanties liées aux risques de dommages corporels résultant de la maladie ou de l’accident (maladie, incapacité, invalidité, dépendance) et des engagements liés à la durée de vie (décès, retraite). Ces garanties donnent lieu à des prestations venant en complément de la Sécurité sociale.

Voir aussi : Institution de prévoyance, Prestation en espèces, Prestation en nature.

Garanties de prévoyance mises en place dans le cadre de l’entreprise ou de la branche professionnelle contre tous les risques résultant de la maladie, de l’accident, de la maternité ou du décès. Elles permettent d’apporter des prestations (voir ci-dessus) venant en complément de celles de la Sécurité sociale.

Ces garanties s’adressent à tout ou partie des salariés, de façon obligatoire ou facultative.

La prévoyance collective couvre 2 types de risque :
• les gros risques : pertes de revenus liées à l’arrêt de travail temporaire ou définitif (incapacité de travail, invalidité, décès) et les frais de santé liés à l’hospitalisation,
• les petits risques : les dépenses occasionnées par un problème de santé sans gravité (consultations, analyses et examens, des dépenses de pharmacie, d’optique, de dentiste).

En savoir plus : Qu’est-ce que la prévoyance collective ?

Garantie contre des risques sociaux souscrite par un seul individu pour lui-même et éventuellement ses ayants droit.

Les contrats individuels souscrits auprès d’une institution de prévoyance entrent dans le cadre de la loi Évin. Les participants souscrivent en tant qu’anciens salariés pour le maintien de leurs garanties.

Indemnité versée au salarié par l’employeur lors de son départ à la retraite.

Ensemble des mécanismes fondés sur l’idée d’une solidarité nationale, qui couvrent un certain nombre de risques sociaux concernant les individus (maladie, accident, chômage, vieillesse, famille…). La protection sociale consiste à compenser en partie les pertes de revenus ou les hausses des charges induites par la réalisation de ces risques.

Se référant au principe de l’assurance, le financement du système de protection sociale est assuré principalement par des cotisations sociales basées sur les salaires : le salarié verse des cotisations pour recevoir des prestations si certains risques, le concernant lui ou sa famille, se réalisent.

Certaines prestations sociales relèvent néanmoins de la logique de l’assistance puisqu’elles s’adressent à des personnes qui n’ont pas cotisé (cas du minimum vieillesse).

Cette logique de l’assurance est complétée par celle de la solidarité puisqu’il s’agit d’une redistribution des actifs vers les inactifs, des bien-portants vers les malades, des salariés vers les retraités. Le principe de fonctionnement de cette solidarité repose sur l’adhésion obligatoire de tous.

Les individus ont la possibilité ou l’obligation de souscrire des garanties complémentaires. On parle alors de la protection sociale complémentaire que ce soit dans le domaine de la retraite ou de la prévoyance.

Regroupe les éléments de protection sociale (voir ci-dessus), obligatoires ou non, qui interviennent en complément de la Sécurité sociale. La protection sociale complémentaire recouvre le domaine de la retraite complémentaire et de la prévoyance.

Assure à toutes les personnes qui exercent une activité professionnelle en France ou qui résident en France de façon régulière et stable (c’est-à-dire de façon ininterrompue depuis plus de trois mois), la prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de maternité, à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.

Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types :

• les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque plusieurs dents sont absentes, la reconstitution peut s’effectuer sous forme de bridge. Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, céramo-métallique, zircone et céramo-céramique ;
• les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s’enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.

Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées.

Montant des actifs que doit accumuler un organisme d’assurance pour garantir à tout moment le règlement de ses engagements.

Voir aussi : Provisions techniques

Provisions qui mesurent les engagements de l’institution de prévoyance à l’égard des adhérents et participants.

Elles incluent notamment :

• les provisions pour sinistres à payer (remboursement de frais médicaux, capitaux décès échus…),
• les provisions mathématiques (rentes de conjoint et d’éducation, rentes d’incapacité et d’invalidité, contrats de capitalisation…).

Le calcul des provisions mathématiques de rentes est effectué à partir :

• de tables de mortalité,
• de lois de maintien en incapacité de travail et en invalidité, et de tables de probabilité de passage d’incapacité temporaire en invalidité,
• d’un taux d’actualisation plafonné par la réglementation ; plus le taux utilisé est bas, plus les provisions sont importantes.

Voir aussi : Provisions mathématiques